介護老人保健施設　福聚苑

１．保険給付の自己負担額

介護保険施設サービス費／１日

■利用者負担が著しく高額であるときは、条件により高額介護サービス費が支給されます。
詳しくは、各市町村へお問い合わせください。

■初期加算は、入所後３０日間に限って上記施設サービス費に加算されます。

■外泊の場合は、外泊初日と最終日以外は上記施設サービス費に代えて３６２円となります。

■療養食加算は、医師の発行する食事箋に基づき、別に厚生労働大臣が定める療養食を提供した場合加算されます。

■経口維持加算Ⅰは、著しい誤嚥が認められ、医師の作成する経口維持計画書に基づき、特別な管理を行った場合に加算されます。

■経口維持加算Ⅱは、経口維持加算（Ⅰ）に加えて、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか1名以上が食事の観察及び会議　等に加わった場合に加算されます。

○ご利用者の容体が急変した場合等、緊急時に所定の対応を行った場合は、別途料金をいただきます。

■退所前後訪問指導は、利用者等の退所に先立って居宅等に訪問して対処後の療養指導を行った場合に加算されます。

■退所時指導は、利用者等の退所時に当該入所者、家族等に対して退所後の療養上の指導を行った場合に加算されます。

■退所時情報提供は、利用者等の退所後当該利用者等の同意を得て主治医、社会福祉施設などに対して診療状況を示す文書を添えて当該入所者の処遇に必要な情報を提供した場合に加算されます。

■退所前連携は、利用者等の退所に先立って当該入所者が希望する指定居宅介護支援事業者に対して当該入所者の同意を得て当該入所者の診療状況を示す文書を添えて当該入所者に係る居宅サービスに必要な情報を提供し、かつ、当該指定居宅介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行った場合に加算されます。

■老人訪問看護指示は、当苑の医師が、診療に基づき、指定訪問看護が必要であると認め、当該入所者の選定する指定訪問看護ステーションに対して、当該入所者の同意を得て、訪問看護指示書を交付した場合に加算されます。

２．保険給付以外の利用料

■食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。

■居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担

○食費及び居住費においては、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については下記をご覧下さい。

■日常生活費は、石鹸、シャンプー、おしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。

■教養娯楽費は、倶楽部やレクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具・ビデオソフト等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。

■理美容代は、理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。

■２人部屋は、２人部屋をご希望される場合にお支払いいただきます。
なお、２人部屋をご利用の場合、外泊時にも室料をいただくこととなります。

■健康管理費は、インフルエンザ予防接種等に係る費用で、インフルエンザ予防接種等を希望された場合にお支払いいただきます。

■診断書に係る検査料金は、実費相当分いただきます。

■洗濯代は、私物の洗濯を施設に依頼される場合にお支払いいただきます。
週２回の入浴時にでる洗濯物を洗濯袋に入れてご提出いただき、１袋ごとに料金を請求させていただきます。また、洗濯は衛生上週２回に分けて実施いたしますが、週２回以上お洗濯の必要がある場合は３回目以降の料金は無料とさせていただきます。

○料金を提示したもの以外に、利用者等からの依頼により購入する日常生活用品（売店での購入等）については実費をお支払いいただきます。
なお、自動販売機でジュース等をお飲みになる方、ご自身で金銭管理のできない場合においてのみ、ご相談の上施設で一定額をお預かりする場合がございます。
詳しくは支援相談員にご相談ください。

３．入所にあたっての申請書類

1. 申込時：施設入所利用申込書　（当苑用）
2. 入所前配布・当日回収：入所利用約款同意書、利用者負担同意書、入所申込書

４．面接について

　ご利用にあたり円滑な入所手続きができるよう、ご本人及びご家族との面接を致します。
面接は予約制ですので、予めお電話にて面接の日時をお約束させていただきます。
尚、都合によりご本人の出席が困難な場合は、支援相談員までご相談ください。

■下記保険証類をお持ちください。

５．持ち物について

【入所に際して必要な持ち物】参考　　＊は該当者の方のみ
（宿泊日数により異なります。必要に応じリストをお渡しいたします。

■その他の持ち物につきましては、ご相談の上とさせていただきます。

６．お願い

■貴重品（通帳、印鑑、貴金属、現金等）の持込は禁止です。紛失の際には責任を負いかねます。

■現金につきましては、「預かり金」として事務所金庫にてお預かり可能です。
（別途契約書の締結が必要）ご相談ください。

■私物には必ずお名前をご記入ください。
黒系の衣類には名札を縫い付けるか刺繍をしてください。

■ 洗濯を業者へ委託される方は、洗濯物が戻ってくるまで約１週間係りますので、通常より多く（前記持ち物リストに加え４組以上）衣類をお持ちください。
また、お名前の前に当苑の番号「１１１」をご記入ください。

■車椅子・ポータブルトイレ等お持込可能です。また長期にわたり必要と思われる方にはご本人に合ったもののご購入をお勧めすることがあります。

７．面会について

★面会はできる限り多くお願いいたします。
■面会時間は、原則午前９時～午後７時迄です。
（夜間面会をご希望の場合は、表玄関のインターホンをご使用ください。）

■面会にこられた方は１回事務所受付横にある面会簿へ氏名をご記入ください。

■面会の方からご入所者の方へのお見舞金は、ご遠慮いただいております。
ご親類やお知り合いの方へもお知らせください。
（紛失等につきましては、こちらで確認しかねますので一切責任を負えません。）

■ご本人への飲食物などのお届け物は、３階ナースステーションまでご相談ください。
体調や衛生面のアドバイスをさせていただきます。

８．外出・外泊について

■可能な限り外出・外泊の機会を設けていただきますようお願いいたします。（特にお正月・お盆など）

■ご要望の際には体調面の確認が必要となりますので、事前にご相談ください。

９．医療機関の受診について

入院中は当苑医師が主治医となります。
主治医の許可なく他医療機関の受診は禁止されております。また、外出・外泊中も同様ですので、受診が必要な場合は予め当苑にご相談ください。

１０．退所・再入所について

在宅復帰やご入院された場合、当苑より退所となりますので籍を置いておく事ができません。
同法人である東葛飾病院ご入院の際も同様です。
再入所のご希望をなされる方は再入所申込書のご記入が必要です。再入所の際には調整が必要となりますのでご了承ください。